王贵齐教授:消化道癌筛查和早诊早治工作的开展

2020-08-26 16:12:00
perfemed
转贴
753

► 王贵齐

撰写 | 国家癌症中心

中国医学科学院肿瘤医院内镜科  王贵齐

恶性肿瘤已经成为严重威胁我国人群健康的主要公共卫生问题之一,恶性肿瘤死亡占居民全部死因的23.91%,且近年来发病率、死亡率均呈现上升趋势。以消化道癌为例,2015年我国新发胃癌40.3万例,死亡病例29.1万例;新发食管癌24.6万例,死亡病例18.8万例;新发结直肠癌38.8万例,死亡病例18.7万例。部分消化道肿瘤如食管癌、胃癌等恶性肿瘤的发病和死亡人数约占全球的一半;由于到医院就诊的病例90%以上都是中晚期肿瘤,临床治疗效果差。且最新数据显示,我国的胃癌、食管癌与结直肠癌的5年生存率分别是35.1%、30.3%和56.9%,与发达国家相比仍存在较大差距。恶性肿瘤是我国主要慢性病之一,还可能对个人、家庭和社会造成危害和负担,而大部分肿瘤是可以通过预防、筛查、早诊早治得到有效控制甚至治愈的。由此可见,我国积极开展肿瘤筛查及早诊早治的必要性和重要性。


与我国目前癌症发病率、死亡率双增长的态势不同,美国自1991年来,癌症死亡率已经下降了26%,呈现癌症发病率、死亡率双降低的趋势。美国之所以能在肿瘤防治领域取得如此明显的成绩,主要有3方面原因:①科学预防,提倡健康生活方式,远离危险因素;②早期筛查,从远离危险因素向肿瘤筛查和早诊早治发展;③规范诊疗,减少并发症,提高5年生存率。这对于美国癌症发病率、死亡率双降低态势大概贡献60%,美国的成功经验再一次证实肿瘤预防、筛查和早诊早治是确切可行的。



消化道癌筛查和早诊早治项目的开展情况



在借鉴国际癌症防治经验、结合我国实际情况的基础上,我国从2005年起就以中央财政转移支付的形式,支持在农村高发区开展以人群为基础的上消化道癌筛查和早诊早治工作。截止到2018年,全国共有194个项目点,共筛查2166245人,发现34607例患者,检出率从1.36%提高到2.05%,早诊率提高到70%以上。初步总结6个上消化道癌高发区2005~2015年10年的发病与死亡情况发现:与没有参加内镜筛查的人群相比,参加上消化道癌筛查和早诊早治的人群的食管癌发病率和死亡率分别降低20%和37%;胃癌发病率和死亡率分别降低14%和33%;总癌发病率和死亡率分别降低17%和32%,项目取得一定社会效益。


虽然消化道癌筛查和早诊早治项目已经取得了较好效果,但是全国上消化道内镜筛查情况仍不容乐观,特别是广大农村基层地区,主要情况如下:①整体消化道癌早诊率低。目前,整个项目的检出率约为2%,而全国估计不足0.2%。消化道癌筛查和早诊早治项目自启动以来共完成200多万例内镜检查,而2012年全年全国各医疗机构就完成2250.4万例胃镜和583.24万例肠镜检查。从全国范围来看,无论是胃癌、食管癌还是结直肠癌,早诊率都没有达到15%。因此要实现我国上消化道癌发病率、死亡率双降的目标,首先要解决消化道癌早诊率低的问题,通过提高早诊率,进而提高恶性肿瘤5年生存率。②各地区规范化诊疗水平存在差距、农村消化道癌5年生存率低。经济社会发展不平衡导致资源分配和利用不平衡,进而导致各级医疗机构技术、能力和服务效果的差异。2012年全国2250.4万例胃镜中55%由基层医疗机构完成,这些医疗机构作为该地区人民的健康守门员,如果其技术、能力等方面存在问题,就无法保证该地区肿瘤早诊早治工作目标的实现,而且有可能造成漏诊。虽然经过13年的项目开展,为基层培养了一批能够独立进行肿瘤筛查、早诊早治的专业技术队伍,但是仍然需要通过项目扩大覆盖面,通过规范培训,全面提高我国基层及农村医疗机构消化道癌筛查和早诊早治能力。


从人群筛查向机会性筛查转变



为进一步改善上述现况、提高国人健康水平、解决我国新时代的主要矛盾,《“健康中国2030”规划纲要》提出了降低中国人重大慢性病过早死亡率这一重要核心指标,即通过提高恶性肿瘤的早诊率,从而提高5年生存率,进而实现降低中国人重大慢性病过早死亡率这一新目标。但是并非所有肿瘤都具有开展人群筛查及早诊早治的适宜技术,根据国际经验和国内情况,综合考虑卫生经济学和资源可及程度,适合在我国大规模开展筛查及早诊早治的癌症主要有上消化道癌、结直肠癌以及宫颈癌。但是如果以人群筛查的形式扩大消化道癌筛查覆盖面,初步估算,全国每年需开展上消化道内镜筛查约1.2亿例,即使国家物力、财力能够保证,现有专业技术人员的数量和能力也远远不能满足实际需要。综合考虑现有专业技术人员的数量与能力、技术可及性、群众筛查意愿、国家财政负担,笔者建议以机会性筛查的方式,而不是以人群筛查的方式,进一步扩大我国上消化道癌的筛查及早诊早治工作。


机会性筛查是将日常的医疗卫生服务与目标疾病患者的筛查有效结合,在患者就医或体检过程中进行目标疾病筛查的一种疾病筛查方式,其优点是无需额外检查,被检查人群顺应性好,是迅速扩大我国农村基层消化道癌早发现、早诊断、早治疗的重要途径。其核心内容是:以我国县级医院及基层医疗机构为基础,在严格规范临床诊疗流程的基础上,严格培训,规范开展消化道癌的筛查及早诊早治,明显提高我国农村地区及基层消化道癌的早诊率,降低死亡率。


消化道癌筛查和早诊早治项目作为国家公共卫生重大专项项目,有责任和义务为“健康中国2030”战略目标服务。项目需要惠及更多的地区,实现卫生与资源的服务均等化,同时项目还要与扶贫攻坚工作密切结合,落实关口前移、重心下沉、分级诊疗等医改问题,项目通过向基层医疗机构机会性筛查这一新转变,减少并控制这些疾病给个人、家庭和社会带来的负担和危害。习近平总书记在2016年全国卫生健康大会中提出了新的卫生观和健康观,以治疗为主的健康模式是不可持续的,新的健康观是一种全方位关注全人群、全生命周期的健康模式。而从筛查、早诊到早治正是对于新健康观这一新使命的积极落实。


我们希望有更多的基层医疗机构能够积极加入这个行列,在农村地区及基层广泛开展以消化道癌高危人群为基础的机会性筛查工作,从2019年先覆盖全国300个上消化道癌高发区到争取在2030年覆盖全国2860个县市7.5亿农村人口,将全国农村地区消化道癌早诊率由目前的15%左右提高到30%以上,彻底改变我国农村地区消化道癌以中晚期肿瘤为主的现状,实现从高发地区高危人群的人群筛查向医疗机构的机会性筛查这一新转变,完成“健康中国2030”战略目标。


真正实现中国农村消化道癌早诊早治项目由人群筛查向医疗机构机会性筛查的新转变,需具备以下4个条件:①全民癌症防治健康意识、观念与行为的转变。消化道癌筛查和早诊早治项目已经开展13年,但多数人仍然存在着谈癌色变、讳疾忌医等观念。实际上,食管癌、胃癌及结直肠癌等1/3的肿瘤,是可以通过筛查和早诊早治而治愈的。这种传统观念需要通过专家们宣传科学的、权威的知识来改变,让人们能够积极行动起来、主动到医疗机构接受筛查和早诊。②医生需要具有早癌意识以及规范的早癌筛查、诊断和治疗的能力,做到早诊、不漏诊。因此,专家学者应深入基层,与更多的基层年轻医生进行交流、帮扶,通过多种形式和措施不断培训并持续提升县、乡、村基层医务人员的防治能力,不断完善基层卫生基础设施,给农村地区和基层百姓留下一支不走的医疗队。③建立我国消化道癌区域性示范、培训、质量监督和控制中心。癌症的筛查和早诊早治工作以技术为主,长期进行定期的培训、交流和质量监督与控制是关键。④国家卫生健康的保险政策和制度保障。我国需在医疗保险政策上推动、促进、引导人们主动进行癌症筛查、早诊和早治,此外,也应在医保、新农合和商业保险方面提供保障措施,为促进人们主动筛查早诊早治提供有力保障。


根据我国消化道恶性肿瘤负担的实际情况,在《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》等国家癌症防控的纲领性文件的指导下,以消化道癌筛查和早诊早治为抓手,在全国农村基层医疗机构广泛开展机会性筛查,扩大消化道癌筛查和早诊早治覆盖面,积极探索基层医疗机构县-乡-村三级有机结合的工作模式,逐步形成我国肿瘤乃至慢病防治的可持续发展模式。

文章分类
联系我们
联系人: 提总
电话: 18515098998
QQ: 435601032
微信: 18515098998
地址: 北京市经济技术开发区科创六街88号生物医药园E6座101室